Ayala Bachar
Cosmetics & Hair Remover
כרטיס מטופל – פדיקור רפואי ואסתטי
פרטי מטופל
שם המטופל/ת
תאריך לידה
טלפון
כתובת מייל
שאלון רפואי (אנמנזה)
לחץ דם:
גבוה
נמוך
תקין
סוכרת:
כן
לא
מאוזנת:
כן
לא
סוג 1
סוג 2
משך הסוכרת (שנים)
HbA1c אחרון
נוירופתיה:
כן
לא
בעיות כלי דם:
כן
לא
פלטפוס (כף רגל שטוחה):
כן
לא
מחלות רקע / אלרגיות
תרופות
אבחון כפות הרגליים והציפורניים
יבלות:
רגל ימין
רגל שמאל
שתי הרגליים
לא
פטרת:
כן
לא
מצב הציפורניים:
פטריה
לחץ
ציפורן חודרנית
סדקים
עיבוי
היפרקרטוזיס
ימין
שמאל
לא
תרשים אצבעות הרגל
L – רגל שמאל
יבלת בין האצבעות
5
4
3
2
1
ציפורן חודרנית
5
4
3
2
1
Onychomycosis
5
4
3
2
1
R – רגל ימין
5
4
3
2
1
יבלת בין האצבעות
5
4
3
2
1
ציפורן חודרנית
5
4
3
2
1
Onychomycosis
אבחון ציפורן חודרנית לפי צדדים
רגל ימין
מדיאלי (Medial) – צד פנימי
תקין
לחץ
דלקת
גרנולציה
לטראלי (Lateral) – צד חיצוני
תקין
לחץ
דלקת
גרנולציה
פרוקסימלי (Proximal) – בסיס
תקין
דלקת
דיסטלי (Distal) – קצה
תקין
עיבוי
לחץ
רגל שמאל
מדיאלי (Medial) – צד פנימי
תקין
לחץ
דלקת
גרנולציה
לטראלי (Lateral) – צד חיצוני
תקין
לחץ
דלקת
גרנולציה
פרוקסימלי (Proximal) – בסיס
תקין
דלקת
דיסטלי (Distal) – קצה
תקין
עיבוי
לחץ
למלא על ידי המטפלת
פירוט הטיפול והמשך
חומרים והמלצות לטיפול בבית
סיכום וחתימה
אני מאשר/ת שהמידע שמסרתי בטופס זה נכון ומדויק ומסכים/ה לקבל את הטיפול המוצע.
תאריך
חתימת מטופל/ת
✍️ חתום/י כאן
מחק
שלח טופס ✓
חתימה
חתום/י באצבע בתוך הריבוע
נקה
אשר חתימה
ביטול
✅
הטופס נשלח בהצלחה!
תודה רבה. הטופס שלך התקבל.
אילה תחזור אליך לפני התור.
סגור
${document.body.innerHTML}