Ayala Bachar
Cosmetics & Hair Remover
כרטיס מטופל – פדיקור רפואי ואסתטי
פרטי מטופל
שאלון רפואי (אנמנזה)
לחץ דם:
סוכרת:
מאוזנת:
נוירופתיה:
בעיות כלי דם:
פלטפוס (כף רגל שטוחה):
אבחון כפות הרגליים והציפורניים
יבלות:
פטרת:
מצב הציפורניים:
ימין שמאל לא
תרשים אצבעות הרגל
L – רגל שמאל
יבלת בין האצבעות
5
4
3
2
1
ציפורן חודרנית
5
4
3
2
1
Onychomycosis
5
4
3
2
1
left foot
R – רגל ימין
5
4
3
2
1
יבלת בין האצבעות
5
4
3
2
1
ציפורן חודרנית
5
4
3
2
1
Onychomycosis
right foot
אבחון ציפורן חודרנית לפי צדדים
רגל ימין
מדיאלי (Medial) – צד פנימי
לטראלי (Lateral) – צד חיצוני
פרוקסימלי (Proximal) – בסיס
דיסטלי (Distal) – קצה
רגל שמאל
מדיאלי (Medial) – צד פנימי
לטראלי (Lateral) – צד חיצוני
פרוקסימלי (Proximal) – בסיס
דיסטלי (Distal) – קצה
למלא על ידי המטפלת
פירוט הטיפול והמשך
חומרים והמלצות לטיפול בבית
סיכום וחתימה
אני מאשר/ת שהמידע שמסרתי בטופס זה נכון ומדויק ומסכים/ה לקבל את הטיפול המוצע.
✅
הטופס נשלח בהצלחה!
תודה רבה. הטופס שלך התקבל.
אילה תחזור אליך לפני התור.